Приложение А
Запрос на предоставление информации об обработке персональных данных, подаваемый в письменной форме.
Оператору персональных данных
ООО "АНТЕОР-М"
141315, Московская область, г. Сергиев Посад,
ул. Фабричная, д.1
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт __________________ выдан _______________________________________
(номер) (дата выдачи)
________________________________________________________________________
(кем выдан)
Адрес: ________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
Основания, на которых основано право лица выступать в качестве законного представителя субъекта персональных данных: ________________________________________________________________________
Сведения, подтверждающие факт обработки ООО "АНТЕОР-М"
персональных данных: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" прошу предоставить мне следующую информацию (отметить нужные пункты), относительно обработки моих персональных данных:
факт обработки моих персональных данных;
правовые основания и цели обработки моих персональных данных;
цели и применяемые оператором способы обработки моих персональных данных;
наименование и место нахождения оператора, сведения о лицах (за исключением работников оператора), которые имеют доступ к моим персональным данным или которым могут быть раскрыты мои персональные данные на основании договора с оператором или на основании федерального закона;
мои персональные данные и источник их получения;
сроки обработки моих персональных данных, в том числе срок их хранения;
порядок осуществления мной прав, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных";
информацию об осуществленной или о предполагаемой трансграничной передаче моих персональных данных;
наименование или фамилию, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего обработку моих персональных данных по поручению оператора, если обработка поручена или будет поручена такому лицу;
________________________________________________________________________
(иные сведения)
Настоящий запрос является первичным/повторным, на основании того, что:
________________________________________________________________________
(ОБЯЗАТЕЛЬНО указать причину направления повторного запроса)
Ответ на настоящий запрос прошу направить мне по следующему адресу:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________ _______________________
(дата) (подпись)