Приложение З
Отзыв согласия на обработку персональных данных,
подаваемое в электронной форме.
Оператору персональных данных
ООО "АНТЕОР-М"
141315, Московская область, г. Сергиев Посад,
ул. Фабричная, д.1
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт __________________ выдан _______________________________________
(номер) (дата выдачи)
________________________________________________________________________
(кем выдан)
Адрес: ________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
Основания, на которых основано право лица выступать в качестве законного представителя субъекта персональных данных: ____________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения, подтверждающие факт обработки ООО "АНТЕОР-М" персональных данных: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Прошу прекратить обработку моих персональных данных, осуществляемую в целях: ______________________________________________________________.
(указать цели обработки персональных данных, в отношении которых отзывается согласие)
по причине: ___________________________________________________________
(указание причины НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО)